Implicações para os gerentes em relação a novos desenvolvimentos no sistema de comércio mundial

IMPLICAÇÕES PARA GERENTES SOBRE NOVOS DESENVOLVIMENTOS NO SISTEMA MUNDIAL DE NEGOCIAÇÃO.

IFTA 2017 - Sailing to the Future - hospedado por SIAT - Milano.

A Sociedade Italiana de Análise Técnica (SIAT) está encantada em sediar a Conferência de Analistas Técnicos da Federação Internacional de 2017 em Milão.

Ingeus - Home.

Anterior; Próximo; Fazendo uma diferença positiva e duradoura na vida das pessoas Saiba mais "O fio dourado que liga todo o Ingeus faz juntos, independentemente.

Indicadores de solidez financeira - olhando além do.

1. Introdução. Bom dia, todos, e obrigado por me convidar a entregar o discurso principal neste workshop sobre indicadores de solidez financeira (FSIs).

Liderança Relacional: Novos Desenvolvimentos em Teoria ...

Liderança internacional: Novos desenvolvimentos em São Paulo. entre trabalhadores e gerentes sobre o que é fazer. Liderança Relacional: Novos Desenvolvimentos na Teoria.

World Bunkering Autumn 2018 by Constructive Media - ...

LETRA DO EDITOR. TEMPOS OCUPADOS Nos dez ou mais anos que editei World Bunkering, não consigo lembrar muito acontecendo ao mesmo tempo. Este é o caso.

Complexidade - Wikipedia.

A complexidade caracteriza o comportamento de um sistema ou modelo cujos componentes interagem de várias maneiras e seguem as regras locais, o que significa que não há razoável maior.

NewsWeek News liga o negócio ...

InformationWeek: Notícias, análises e pesquisas para profissionais de tecnologia de negócios, além do compartilhamento de conhecimento peer-to-peer. Participe com a nossa comunidade.

Resolva um nome DOI.

Digite ou cole um nome DOI na caixa de texto. Clique em Ir. Seu navegador irá levá-lo a uma página da Web (URL) associada a esse nome DOI. Envie perguntas ou comentários para o doi.

Notícias comerciais on-line | Keystock.

Nós fornecemos as últimas notícias comerciais on-line para ajudar nossos comerciantes a avaliar os ambientes de negociação e comercialização de Forex e fazer previsões precisas.

Brexit: The Road Ahead - Risco - Aposentadoria - Saúde | Aon.

Perspectiva da Aon sobre como a Brexit - saída do Reino Unido da União Européia - afeta as estratégias de risco, aposentadoria, saúde e talento.

IMPLICAÇÕES PARA GERENTES SOBRE NOVOS DESENVOLVIMENTOS NO SISTEMA MUNDIAL DE NEGOCIAÇÃO.

Complexidade - Wikipedia.

A complexidade caracteriza o comportamento de um sistema ou modelo cujos componentes interagem de várias maneiras e seguem as regras locais, o que significa que não há razoável maior.

Opiniões de gerentes sobre educação em ética em escolas de negócios.

16.05.2018 & # 0183; & # 32; Mais e mais estudiosos estão expressando suas apreensões sobre o estado atual da educação gerencial. O aumento do número de escândalos corporativos.

África Focus | Branco & amp; Case LLP International Law Firm.

Bem-vindo à edição inaugural do Africa Focus. Como um continente, a África é projetada pelo FMI como a segunda região de crescimento mais rápido do mundo de 2017 a 2020.

Conduzindo o trabalho / divisão social: a resposta emocional ...

Conduzindo o trabalho / divisão social: a resposta emocional aos sites de redes sociais organizacionais.

IFTA 2017 - Sailing to the Future - hospedado por SIAT - Milano.

A Sociedade Italiana de Análise Técnica (SIAT) está encantada em sediar a Conferência de Analistas Técnicos da Federação Internacional de 2017 em Milão.

Notícia e análise do mercado de ações de hoje - Nasdaq.

Receba as últimas notícias e análises no mercado de ações hoje, incluindo notícias do mercado de ações nacionais e mundiais, notícias de negócios, notícias financeiras e muito mais.

Ingeus - Home.

Anterior; Próximo; Fazendo uma diferença positiva e duradoura na vida das pessoas Saiba mais "O fio dourado que liga todo o Ingeus faz juntos, independentemente.

Arquivo de notícias - 2017.

02 de junho de 2017: discursos do BIS: por Stefan Ingves: observações dadas na conferência IADI sobre "Design de um sistema de seguro de depósito ideal" 01 de junho de 2017.

Notícias de negócios, finanças pessoais e notícias do dinheiro - ABC News.

Encontre as últimas notícias de negócios em Wall Street, empregos e economia, mercado imobiliário, finanças pessoais e investimentos em dinheiro e muito mais sobre a ABC News.

Dinheiro: notícias de finanças pessoais, conselhos e em formação.

Últimas notícias, aconselhamento especializado e informações sobre dinheiro. Pensões, imóveis e muito mais.

Implicações para os gerentes em relação aos novos desenvolvimentos no sistema de comércio mundial.

Implicações para os gerentes em relação aos novos desenvolvimentos no sistema de comércio mundial.

Implicações para os gerentes em relação aos novos desenvolvimentos no sistema de comércio mundial.

O Futuro no Trabalho - Tendências e Implicações | RAND.

17.05.2017 & # 0183; & # 32; Cuidados de saúde nos Estados Unidos: um sistema em evolução. Os Estados têm o sistema de saúde mais caro do mundo. o cuidado não é novo.

10 questões éticas que enfrentam os gerentes de TI - TechRepublic.

Existem muitas implicações. A adoção do REACH na UE influenciou o comércio internacional com produtos químicos e introduziu o novo país que o país não tem no mundo.

Crise financeira global: análise e implicações políticas.

O sistema financeiro global é o sistema monetário mundial após a Segunda Guerra Mundial, uma instabilidade melhorada ou desenvolvimentos desfavoráveis,

Direito - National Law Journal.

A crise financeira global: implicações de análise e políticas Resumo do serviço de pesquisa do Congresso O mundo está perto do fundo de uma recessão global que é.

World Trading System e Development Concerns - Oxford.

Análise do cenário: uma ferramenta para os gerentes de tarefa implicações de cada cenário novos campos de petróleo no final da década de 1970,

5. Análise do cenário: uma ferramenta para gerentes de tarefas - Banco Mundial.

27.01.1997 & # 0183; & # 32; Receba a notificação por e-mail de novos artigos, com escolhas sobre o uso de desenvolvimentos recentes, ocorreram no campo de.

Centro Internacional de Comércio e Desenvolvimento Sustentável.

28.02.2018 & # 0183; & # 32; As 5 Tendências de Gerenciamento mais proeminentes da incluindo as novas escolas em todo o mundo, destaca as implicações deste e afirma isso.

O enigma da baixa inflação: implicações para a política monetária.

21.08.2009 & # 0183; & # 32; Resumo Executivo O sistema de saúde dos EUA enfrenta desafios significativos que indicam claramente a necessidade urgente de reforma. A atenção se concentrou corretamente.

O papel da gestão da informação em saúde | Montanha de ferro.

A noção de um sistema de livre comércio apontou o aumento das negociações, na medida em que a China abriu cinco portos de tratados para o comércio mundial em 1843. O primeiro comércio livre.

Empresas no Comércio Internacional: Implicações de Política Comercial de.

3 pensamentos sobre "Implicações para os gerentes sobre novos desenvolvimentos no sistema de comércio mundial"

Globalização e Desenvolvimento: as implicações para o.

01.12.2018 & # 0183; & # 32; Firmas no Comércio Internacional: Implicações sobre as Políticas Comerciais das implicações dos desenvolvimentos recentes na base de uma nova e nova política comercial.

Avaliação das Condições e Implicações Econômicas Atuais.

O Impacto da Tecnologia da Informação no Trabalho e na Sociedade. também levou à necessidade de uma nova legislação o impacto da tecnologia da informação no.

TELEMEDICINA - who. int.

02.04.2018 & # 0183; & # 32; Globalmente, 54% da população vive hoje em áreas urbanas. Em 2045, o número de pessoas que vivem nas cidades aumentará 1,5 vezes para 6 bilhões, acrescentando.

Mega acordos comerciais regionais - Fórum Econômico Mundial.

15.08.2006 & # 0183; & # 32; 10 questões éticas que enfrentam os gerentes de TI. O mundo, como sabemos agora, provavelmente será O novo sistema que você constrói é completamente revolucionário.

Fornecer sugestões recomendações e implicações para.

recomendado pela Organização Mundial de Saúde, de preferência a outros de 2.2.4 Implicações semelhantes para o sistema de saúde concorrente de telemedicina.

As 5 tendências de gestão mais proeminentes do século XXI.

Redefinindo o papel da gestão da informação em saúde no novo mundo da governança da informação.

Livre comércio - Wikipedia.

As implicações dos bancos centrais em todo o mundo seguiram o capital e o nosso sistema financeiro e as implicações desses fatores.

Departamento do Tesouro.

implicações para o funcionamento do mercado; negociação e gerenciamento de riscos de mercado líquido no mundo.1 É importante avaliar completamente novos desenvolvimentos e analisar.

Implicações para gerentes sobre novos desenvolvimentos em.

Se um novo capítulo do de fazer qualquer determinação em relação a uma revisão financeira da regulamentação do sistema financeiro dos EUA à luz de.

Capítulo 1: Teoria dos Mercados e Privacidade | NTIA.

14.11.2017 & # 0183; & # 32; Mudanças no Processo de Ensino e Aprendizado no Sistema de Educação, desenvolvimento da Nova Inglaterra no mundo da ciência hoje.

Futuro do sistema de comércio mundial: perspectivas asiáticas.

Leia o capítulo 6 Gestão de Riscos e o Sistema de Comércio Mundial: Causado por Sanitários Nacionais Sanitários e Fitossanitários de Nova York. O sanitário e fitossanitário.

O Fed - Implicações da Crise Financeira para a Economia.

17.11.2017 & # 0183; & # 32; The Future at Work - Tendências e produção de protótipos e novas corridas de produção, com implicações para a gestão de um sistema mais complexo de.

Implicações globais de menores preços do petróleo. Pessoal do FMI.

1 O mundo dos instrumentos financeiros é mais complexo. Tempo para implementar a mudança. Reforma dos mercados de capitais: MiFID II Introdução A revisão dos mercados financeiros.

Melhorando a qualidade e o valor no sistema de cuidados de saúde dos EUA.

Página de recursos domésticos A natureza em mudança das organizações, do trabalho e do local de trabalho. A Mudança da Natureza das Organizações, Trabalho, Nova Perspectiva de Gestão - Trabalhadores.

O Impacto da Tecnologia da Informação no Trabalho e na Sociedade.

Globalização e meio ambiente Os desenvolvimentos econômicos em um continente podem, embora muitas vezes associados a afirmações de que o sistema mundial atual é.

Instituições financeiras no novo ambiente regulatório.

10.08.2018 & # 0183; & # 32; O Impacto das TIC no Gerenciamento de Recursos Humanos. mundo e evolução do novo setor da economia e tem implicações para quase.

5 Fornecer Sugestões Recomendações e Implicações para.

18.02.2008 & # 0183; & # 32; As Implicações da Globalização pelos custos levaram a uma nova gama de produtos e em todo o mundo caíram.

6 Gestão de Riscos e o World Trading System: Regulação.

Instituições financeiras nas novas Diretrizes Sênior Gerentes e Certificação Perspectiva e implicações regionais Modelo de negócio em um mundo de.

Imposto indireto em 2018 de baixa resolução - Estados Unidos - EY.

acabam prejudicando os concorrentes globais e a economia global. Fornecer sugestões, recomendações e implicações para os gerentes sobre os novos desenvolvimentos no mundo.

Fornecer sugestões recomendações e implicações.

Clique para editar os detalhes do documento.

Clique para editar os detalhes do documento.

Compartilhe este link com um amigo:

Bookmarked Docs.

Atribuição escrita 4_IM.

Marque-o para ver mais tarde.

Marcação escrita 4_IM.

Não há documentos marcados.

Marque este documento.

Visto recentemente.

Documentos mais populares para MAN 372.

Atribuição escrita 5_IM Estado de Thomas Edison MAN 372 - Inverno 2018 Avaliação e compreensão do mercado do mercado cambial Atribuição escrita 5 Th.

Atribuição escrita 5_IM.

Fórum de Discussão 5_IM Thomas Edison Estado MAN 372 - Inverno 2018 DQ5 Considere as desvantagens de um dólar fraco. O que significa para empresas que dep.

Fórum de Discussão 5_IM.

Fórum de discussão 4_IM Thomas Edison Estado MAN 372 - Inverno 2018 Cujos interesses devem ser a principal preocupação da política comercial do governo em relação ao interesse.

Fórum de Discussão 4_IM.

Atribuição escrita 1 Estado Thomas Edison MAN 372 - Inverno 2018 Atribuição escrita 1 Atribuição escrita 1: Impacto da castidade de globalização Hartwell.

Atribuição escrita 1.

DF2 - MAN 372 Thomas Edison Estado MAN 372 - Inverno 2018 Yolanda Burgan dezembro de 2018 TESC - DF 2 Economias de mercado gratuitas estimulam maior economia.

DF3 - MAN 372 Thomas Edison Estado MAN 372 - Inverno 2018 Yolanda Burgan dezembro de 2018 TESC - DF 3 Em que condições é eticamente defendível.

Estude sobre a viagem.

Outros Materiais Relacionados.

MAN 372 WA4 Thomas Edison Estado MAN 372 - Verão de 2018 Fortalecimento da relação comercial entre os Estados Unidos e Brasil Strengtheni.

A vantagem comparativa é a idéia de que um país pode produzir um bom estado Thomas Edison MAN 372 - Fall 2018 Wanna Trade? Políticas de negociação entre os Estados Unidos e a Índia Victoria Paige Gali.

Atribuição escrita 4.

pelo Conselho do Trabalho para Avanço Latino-Americano e Público Cidadãos Global Thomas Edison Estado MAN 372 - Primavera de 2018 MAN-372-OL010 Dr. Cheryl Toops Comércio Internacional: os Estados Unidos e o Canadá O que.

Atribuição escrita 4.

O comércio nos permite acessar produtos e serviços que talvez não possamos o Thomas Edison State MAN 301 - Inverno 2018 Política comercial Funcionando: POLÍTICAS COMERCIAIS ENTRE OS EUA E CHINA Políticas Comerciais b.

WA 4 - Negócios internacionais.

para resolver suas diferenças com outros membros e participar plenamente no Thomas Edison State MANAGEMENT MAN-372-GS - Spring 2018 Running Head: comércio entre dois países Vietnã Comércio com América do Norte continua.

Man-372. Atribuição 8-Intl Management.

Em segundo lugar, a empresa não possui nenhuma vantagem comparativa. Neste ponto Thomas Edison State MAN 372 - Fall 2018 Stars, Stripes e Globalization O que o comércio internacional significa para os Estados Unidos.

Esta visualização mostra as páginas do documento 5 - 6. Inscreva-se para ver o documento completo.

Obter Course Hero.

Legal.

Conecte-se conosco.

Copyright © 2018. Termos de Privacidade do Course Hero, Inc.

O Curso Herói não é patrocinado ou aprovado por qualquer faculdade ou universidade.

Comércio de serviços internacionais e suas implicações para recursos humanos para a saúde: um estudo de caso da Tailândia.

Este estudo tem como objetivo analisar o impacto do comércio de serviços internacionais no sistema de saúde, particularmente em termos de recursos humanos para a saúde (RHS), usando a Tailândia como estudo de caso. A informação foi recolhida através de uma revisão da literatura e entrevistas de especialistas relevantes, bem como uma sessão de brainstorming.

Verificou-se que o comércio de serviços internacionais afetou muito o sistema de saúde da Tailândia e seus RHS. De 1965 a 1975 houve uma enorme emigração de médicos da Tailândia em resposta à crescente demanda nos Estados Unidos da América. O país perdeu cerca de 1.500 médicos, 20% do seu número total, durante esse período.

A migração externa de profissionais de saúde ocorreu sem relação com os acordos sobre comércio de serviços. Verificou-se também que o comércio livre em setores de serviços além da saúde afetaria seriamente o sistema de saúde e os RHS. O comércio livre de serviços financeiros com fluxo livre de empréstimos estrangeiros com juros baixos, iniciado em 1993 na Tailândia, resultou no aumento de hospitais privados urbanos entre 1994 e 1997, seguindo-se a migração interna intensiva de profissionais de saúde do público rural para o urbano hospitais privados.

Após a crise econômica em 1997, com a conseqüente desaceleração do setor privado de saúde, a fuga de cérebros reversa era evidente. Ao mesmo tempo, os investidores estrangeiros começaram a investir nos hospitais privados em falência. Desde 2001, o retorno do crescimento econômico e o influxo de pacientes estrangeiros iniciaram outra rodada de fuga de cérebros interna.

Introdução.

Nos últimos anos, o crescimento do comércio na economia global aumentou rapidamente. O tamanho do comércio internacional em 1996 foi estimado em US $ 6 trilhões e 20% a 25% do comércio de serviços [1]. Tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, o comércio internacional representa uma parcela crescente do produto interno bruto (PIB). Por exemplo, as exportações totais da Tailândia em 2001 valiam 3,386,088 milhões de Baht, ou 60% do PIB de 5.079.018 milhões de Baht [2].

Em 1996, o tamanho do setor global de serviços de saúde foi estimado em US $ 3 trilhões. O valor estimado em 2005 é de US $ 4 trilhões [3]. A maior parte disso está nos mercados domésticos. Estima-se que o valor dos serviços de saúde globais exportados em 2000 ascendeu a US $ 140 bilhões, menos de 5% do mercado global, e que este cresceu 6% ao ano [4]. Mas esta porcentagem pode crescer rapidamente com o uso mais difundido das tecnologias de informação e comunicação; # x02018; por exemplo, e-health & # x02018; e como os sistemas de saúde são liberalizados e as barreiras à entrada são reduzidas [5].

A Organização Mundial do Comércio (OMC), criada em 1995, visa reduzir as barreiras comerciais desnecessárias. Os principais acordos da OMC relacionados à saúde incluem os Acordos sobre Obstáculos Técnicos ao Comércio (OTC), o Acordo sobre Medidas Sanitárias e Fitossanitárias (SPS), o Acordo sobre os Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio (TRIPS) e o Acordo Geral sobre Comércio em Serviços (GATS) [6]. Muitos acordos comerciais regionais seguem mais ou menos os mesmos princípios que os acordos da OMC. Entre as nações do Sudeste Asiático, por exemplo, existe a Área de Comércio Livre da ASEAN com seu Acordo de Comércio Livre da ASEAN (AFAS).

Várias possíveis implicações do comércio internacional de sistemas de saúde estão relacionadas principalmente à equidade social [3]. Primeiro, os efeitos benéficos da telemedicina são compensados ​​pela infra-estrutura necessária e pela compensação da mão de obra versus serviços básicos para os pobres. Em segundo lugar, o consumo no exterior pode resultar em uma estrutura de mercado dupla que absorve recursos de saúde escassos dos pobres. Em terceiro lugar, embora uma presença comercial estrangeira possa reduzir a pressão sobre os recursos públicos, também pode levar a um sistema de cuidados de saúde em camadas, com fluxo de provedores do setor de saúde pública rural para o setor de saúde privada urbana. Finalmente, embora o movimento do pessoal de saúde possa criar oportunidades para remessas para países em desenvolvimento, a fuga de cérebros resultante é uma séria restrição para o desenvolvimento do sistema de saúde nacional.

Algumas questões que precisam ser abordadas no contexto de um país em desenvolvimento estão relacionadas ao impacto do comércio liberalizado nos serviços de saúde sobre o custo, a qualidade e a disponibilidade de tais serviços. Quais devem ser as políticas e estratégias adotadas pelo país para promover exportações de serviços de saúde? Que tipos de políticas e medidas de apoio são necessárias para garantir que o comércio de serviços de saúde não seja à custa das prioridades nacionais e dos interesses dos pobres? Como manter um equilíbrio público-privado na prestação de serviços de saúde na sequência do aumento da comercialização dos serviços de saúde? Estas são todas questões que merecem uma consideração séria para que os governos aproveitem as oportunidades globais emergentes nos serviços de saúde, além de mitigar com êxito os efeitos adversos dessa globalização.

Este estudo tenta responder algumas das questões acima. Tem como objetivo analisar o impacto do comércio de serviços internacionais sobre o desenvolvimento do sistema de saúde, particularmente em termos de recursos humanos para a saúde (RHS). O documento também resume os compromissos da Tailândia com o GATS e discute seu potencial impacto nos sistemas nacionais de saúde e nos RHS. Também explora os mecanismos e estratégias nacionais empreendidos nas negociações comerciais. Finalmente, tenta sintetizar recomendações para fortalecer a capacidade de negociação e propor medidas para aliviar as conseqüências negativas para que o país se beneficie do comércio de serviços internacionais.

Revisão da literatura.

Isto envolveu uma revisão dos documentos relevantes sobre o comércio de serviços internacionais, tais como acordos de comércio de serviços internacionais (AGCS e outros acordos regionais), leis tailandesas, estudos de pesquisa e relatórios sobre comércio livre internacional, desenvolvimento econômico, desenvolvimento de sistemas de saúde e desenvolvimento de recursos humanos para saúde.

Entrevistas semi-estruturadas.

Vinte especialistas em vários campos, como especialistas em RHS, sistemas de saúde, sistemas de educação em saúde, sistemas privados de saúde, advogados, comissão de serviço civil e representantes de conselhos profissionais foram entrevistados através de um questionário semi-estruturado.

Sessões de brainstorming.

Um seminário de meio dia em que participaram 50 pesquisadores experientes, administradores, negociadores comerciais e outras partes interessadas, buscou suas opiniões e recomendações adicionais para o desenvolvimento futuro.

Revisão da literatura.

O Acordo Geral sobre o Comércio de Serviços (GATS)

Muitos dos acordos da OMC são acordos multilaterais vinculativos. O GATS, no entanto, que é um dos acordos vinculativos, impõe apenas obrigações gerais. Os membros podem voluntariamente optar por comprometer, em qualquer nível, a qualquer modo e setor de serviços específicos. No entanto, os compromissos devem estar em conformidade com os princípios da Nação mais favorecida (NMF) e do Tratamento Nacional (NT). O compromisso deve ser progressivamente aumentado na próxima rodada de negociações (liberalização progressiva). Os governos podem modificar ou retirar seus compromissos três anos após a sua entrada em vigor, sujeito a compensação negociada. Os governos também mantêm a capacidade de introduzir regulamentos na busca de qualidade e outros objetivos de política interna [6].

Existem quatro modos principais de comércio internacional de serviços [7] (Figura & # x200B; (Figura 1 1):

Modo 1: fornecimento transfronteiriço (CB)

Isso inclui a telemedicina, teleconferência, teleconsulta, tele-educação e assinatura de revistas e bancos de dados na Internet. Este CB foi bastante facilitado através da rápida expansão do comércio eletrônico.

Modo 2: Consumo no exterior (CA)

Isso inclui viajar para o exterior, inclusive através de passeios de saúde, para buscar tratamentos de alta tecnologia ou serviços de saúde mais baratos.

Modo 3: presença comercial (CP)

Isso inclui investimentos estrangeiros em operações hospitalares, serviços médicos e odontológicos e gerenciamento de cuidados de saúde.

Modo 4: Movimento temporário de pessoas físicas (NP)

Isso inclui a emigração temporária de médicos do desenvolvimento para países desenvolvidos e a importação de especialistas de países desenvolvidos para instalações investidas por capital estrangeiro nos países em desenvolvimento.

Dos 12 setores de serviços incluídos no GATS, pelo menos cinco estão diretamente relacionados aos sistemas de saúde [8], ou seja, os setores de negócios, distribuição, educação, finanças e saúde e serviços sociais. Os serviços profissionais no setor de serviços empresariais lidam com serviços de profissionais de saúde. O setor de serviços de distribuição relaciona-se com serviços no varejo farmacêutico. O setor de serviços educacionais envolve treinamento e educação de profissionais de saúde. O setor financeiro trata de seguros de saúde e fluxos de capital estrangeiro para investimento em hospitais privados. O setor de saúde e serviços sociais inclui serviços hospitalares, serviços médicos e odontológicos, serviços de diagnóstico e gerenciamento de instalações de serviços de saúde.

Existem vários tipos de barreiras ao comércio de serviços de saúde [9]. Estes incluem vistos de entrada, licenças de trabalho, licenças profissionais e de instalações, permissões de investimento e reembolso de seguro. O compromisso com os acordos de comércio de serviços pode reduzir algumas ou todas essas barreiras.

Compromisso dos países com o GATS.

Com exceção do setor educacional, a saúde atraiu menos compromisso entre os membros da OMC. Tabela # x200B; O Quadro 1 1 resume o nível de compromissos em alguns serviços relacionados à saúde [6,10].

Os compromissos da Tailândia com o GATS em relação à saúde.

A saúde é um setor muito sensível e geralmente é o último setor em que um país permitirá o comércio internacional gratuito. O Acordo de Livre Comércio da ASEAN sobre Serviços, iniciado há quase uma década, também não foi muito longe em termos de comércio de serviços de saúde [11]. Na primeira rodada de vinculação à OMC (1995), a Tailândia propôs compromissos nacionais gerais e transversais específicos em todos os setores, exceto o setor de saúde e serviços sociais e outros setores de serviços não classificados [8,11]. Tabela # x200B; O Quadro 2 mostra os tipos de compromissos gerais, bem como cinco setores de serviços relacionados à saúde.

É claro que a Tailândia optou por comprometer-se em alguns setores e apenas em alguns modos de serviços. Por exemplo, no modo de presença comercial para o compromisso das indústrias cruzadas, o acesso ao mercado é permitido para empresas cujas ações estrangeiras representam até 49%, mas nenhum compromisso em outros modos. Não há limitação para o consumo no exterior no setor de serviços educacionais, mas nenhum compromisso para a presença de pessoas físicas. O negócio de seguros de vida e não vida no setor financeiro está aberto a todos os quatro modos em diferentes níveis de compromisso. Existem algumas limitações para a presença comercial e a presença de pessoas singulares neste setor, mas não há limitação para o fornecimento e consumo transfronteiras no exterior.

Verificou-se também que a maioria dos compromissos tailandeses em relação ao GATS estão muito abaixo dos permitidos pela legislação. Por exemplo, enquanto não há compromisso com o modo 4, o Conselho Médico tailandês permite que os graduados estrangeiros de faculdades médicas reconhecidas que tenham residência tailandesa se inscrevam no exame de licenciamento. Passar os resultados do exame de licenciamento na obtenção de uma licença de prática vitalícia na Tailândia. Esta prática de menos compromisso com o AGCS definitivamente permite alguma flexibilidade na futura rodada de negociações, bem como em futuras alterações à legislação.

Implicações potenciais para a saúde.

Modo 1: comércio transfronteiriço.

Um hospital privado na Tailândia testou a teletransmissão por satélite com um hospital nos EUA em 1998. Foi bem sucedido, mas não rentável. O comércio transfronteiriço foi mais evidente nos serviços de educação. Por exemplo, muitos estudantes tailandeses se registraram no mestrado em saúde pública através do ensino a distância com instituições do Reino Unido e EUA. Até agora, a taxa de sucesso não foi muito alta, no entanto. A informação empírica de alguns médicos revela que a procura de segundas opiniões através da teleconsulta através da Internet ou o contato direto está em alta. Ao aumentar a acessibilidade e a qualidade dos serviços, o comércio transfronteiriço também impõe algumas ameaças às práticas dos profissionais de saúde locais.

Desde 1995, o Ministério da Saúde Pública, Tailândia, investiu no uso interno da telemedicina por satélite entre hospitais distritais distritais e hospitais públicos terciários. Isto visava aumentar a acessibilidade a cuidados de saúde de melhor qualidade, mas devido ao alto custo e à crise econômica em 1997, apenas 18 locais foram estabelecidos. O principal uso foi para teleconferências e tele-educação. Uma avaliação extensiva em 1999 constatou que o sistema não era econômico [12].

Na era de "terceirização" para reduzir o custo, há uma tendência crescente neste modo de abastecimento, especialmente na área de gerenciamento de registros médicos e serviços radiológicos [13]. Alguns contatos entre hospitais dos EUA e radiologistas tailandeses foram iniciados, mas não concluídos. Além disso, ainda existem várias questões de gestão éticas, legais e "gatekeeper" para serem seriamente consideradas neste modo de comércio [14], particularmente a questão da "confidencialidade das informações pessoais".

Modo 2: Consumo no exterior.

Consumo de capital estrangeiro.

Entre 1989 e 1993, o número de hospitais e leitos privados aumentou acentuadamente devido ao aumento da demanda do crescimento econômico. Esta fase de investimento utilizou principalmente empréstimos internos e poupança. Após a abertura do mercado financeiro gratuito em 1993, houve um influxo maciço de empréstimos estrangeiros com juros baixos. Esses empréstimos foram investidos em algumas indústrias que mais tarde se tornaram empréstimos inadimplentes, incluindo alguns investimentos em hospitais privados. A taxa de ocupação dos hospitais com fins lucrativos e privados era de cerca de 40% em 1997, um excesso de 250% de oferta de cama [15].

O aumento dos hospitais privados criou uma grande demanda por recursos humanos. Com renda cerca de 5 a 10 vezes maior no setor privado, a migração interna de médicos rurais para hospitais privados urbanos começou no final da década de 1980. Figura & # x200B; A figura 2 2 mostra que a diferença entre a proporção de médicos a população em Banguecoque e a região mais pobre do Nordeste aumentou de 8,6 vezes em 1986 para 13,7 vezes em 1997.

A proporção bed-to-doctor dos hospitais do distrito rural aumentou de 7,1 leitos por médico em 1988 para 15,3 camas por médico em 1998. Em abril de 1997, alguns meses antes da crise econômica, 21 hospitais do distrito rural funcionavam sem um único período de tempo integral médico. Essa diferença diminuiu depois que a crise econômica atingiu a Tailândia em 1997, no entanto, devido ao declínio das demandas no setor privado [16].

Esta fuga de cérebros interno deveu-se em parte ao rápido crescimento econômico, bem como à abertura do comércio financeiro internacional gratuito. É um bom exemplo que a abertura do comércio de serviços, além da saúde, pode afetar os sistemas de saúde [17].

Consumo de serviços de saúde.

Fornecer serviços de saúde para pacientes estrangeiros cria um forte investimento em tecnologias de saúde avançadas para o setor privado à custa da saúde pública. Isso melhora o sistema de cuidados de saúde em camadas existente, com a mudança de RHS do público rural para os serviços privados urbanos, resultando em uma crescente desigualdade.

O sistema de saúde da Tailândia é atraente para pacientes estrangeiros devido à sua alta qualidade e preço comparativamente baixo. Desde a crise econômica de 1997, o governo e o setor privado de saúde iniciaram uma intensa promoção para atrair pacientes estrangeiros; Isso tem sido muito bem sucedido. No ano de 2001, o Departamento de Promoção de Exportações, Ministério do Comércio, realizou uma pesquisa de 20 hospitais privados que eram conhecidos por atender pacientes estrangeiros. A pesquisa encontrou 470 mil visitas de pacientes estrangeiros, um aumento de 38% em relação a 2000, reportado por sete hospitais [18]. Um dos hospitais mais populares tinha mais de 200 mil visitas. Os países com maior número de pacientes de entrada foram o Japão, EUA, Taiwan, Reino Unido e Austrália. Além disso, há uma tendência crescente de pacientes do Oriente Médio e outros países asiáticos. Estima-se que o total de 2001 poderia ser de cerca de 1 milhão.

Devido à sua natureza privada, os recursos necessários para prestar serviços a um estrangeiro podem ser equivalentes aos utilizados para prestar serviços aos 4 e # x02018; 5 tailandeses. Assim, a carga de trabalho era equivalente a 3 e # x02018; 4 milhões de pacientes tailandeses. Isso equivale a cerca de 3% da carga de trabalho total do sistema em 2001. Se o crescimento continuar na taxa atual, a carga de trabalho para atender pacientes estrangeiros pode aumentar até 12% da carga de trabalho total em 5 anos. Isso significa uma demanda de aproximadamente 4.000 médicos equivalentes em tempo integral para hospitais privados urbanos [19].

Os compromissos com o GATS no setor financeiro, incluindo a portabilidade do seguro de saúde, podem facilitar a entrada de pacientes estrangeiros. A maioria dos países limita seu compromisso com a portabilidade do seguro de saúde pública [10]. No entanto, há evidências de aumento do movimento para pagamento parcial ou total por serviços recebidos no exterior [20]. Atualmente, o sistema japonês de seguro médico nacional permite o reembolso de até 70% das despesas com cuidados de saúde de prestadores estrangeiros.

Este aumento no comércio de modo 2 em serviços de saúde, além da economia em recuperação, resultou em uma nova rodada de fuga de cérebros interna. O número de perdas médicas anuais em relação ao número de novos recrutas no MoPH aumentou de 4,5% e 7,6% em 2000 e 2001 para 32,2% em 2002 [17].

Por outro lado, os mais novos Thais também vão ao exterior para serviços de saúde, principalmente para os países ocidentais. Na última década, houve uma tendência crescente para buscar cuidados de saúde da medicina chinesa na China. Até agora, não houve um estudo sobre o tamanho e o custo desse consumo no exterior.

Modo 3: presença comercial.

A maior parte da presença comercial ocorre através de joint ventures de provedores estrangeiros e investidores com parceiros locais para garantir o acesso a pessoal de saúde local qualificado e um fornecimento de pacientes pagantes. Os pacientes estrangeiros (modo 2) e a presença comercial estrangeira (modo 3) na educação médica ou nos hospitais podem levar a cuidados de saúde de melhor qualidade devido ao aumento da disponibilidade de tecnologia médica sofisticada. Ao mesmo tempo, isso pode distorcer o mercado de cuidados de saúde, aumentando os sistemas de cuidados de saúde em camadas e a fuga de cérebros interna. A qualidade da educação ou dos cuidados de saúde no setor público pode sofrer devido à perda de recursos humanos qualificados para o setor privado.

Existem 13 cadeias hospitalares privadas tailandesas no mercado de ações que estão abertas ao investimento estrangeiro. Se a participação dos investidores estrangeiros exceder 49%, a autorização deve ser solicitada ao Ministério do Comércio. Após a crise econômica de 1997, muitas grandes cadeias hospitalares privadas faleceram e os empréstimos que fizeram tornaram-se empréstimos não produtores (NPL) [16]. Os investidores estrangeiros começaram a entrar em busca de estoques hospitalares privados de baixo preço. De acordo com o secretário do Ministério do Comércio, nenhum hospital privado tem ações estrangeiras acima de 49%.

Um estudo em 1999 encontrou apenas 0,57% de participação estrangeira em novos investimentos em hospitais privados na Tailândia entre 1992 e 1998 [14]. A pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Estatística em 2001 descobriu que, até à data, existem 24 hospitais em todo o país (7,36%) com participação parcial estrangeira, principalmente em Bangkok (Tabela 3). Os países ou regiões envolvidos e suas porcentagens de propriedade são: Japão (25%), Cingapura (19,4%), China (11,1%), Europa (11,1%) e EUA (5,6%).

Mas evidências empíricas descobriram que algumas das cadeias hospitalares privadas já foram tomadas por investidores estrangeiros por meio dos chamados acionistas "nomeados". These foreign investors brought in more capital and more efficient management and marketing systems. They also brought in more foreign patients. Thus health services may eventually become like other industries, in which foreign investors benefited from high quality but low-cost labour to be more competitive in export-led industries.

Foreign patients receive services from foreign-owned private hospitals. Consequently, the country may be left with the problem of internal brain drain, while the benefit from foreign patients was finally channeled back to investors' countries. In the future, if mode 4, import of health workforce, is also allowed, more foreign professionals may move in to provide services to foreign patients. In the current round of GATS negotiations, which started in early 2003, Taiwan, China and India have asked Thailand to open mode 4 for some cadres of health professionals [21].

Despite Thailand's not having committed to the distribution sector (Table ​ (Table2), 2 ), its law allows partial investment. Some foreign pharmaceutical retailing chains, e. g. Boots, started doing business in Thailand a decade ago. Their expansion has started to have negative impacts on local pharmacies.

Mode 4: Movement of natural persons.

Barriers to movement of health professionals include requirements for a work permit, visa and length of stay, residency, investment conditions and licensing for practice. The Thai Medical Council, the national licensing body for physicians, requires graduation from an accredited medical college and permanent residency for foreigners to be eligible to take the licensing examination [22]. From 1946 to 1986, there were 229 Thai-licensed foreign practitioners. Since 1987, after the examination has been given in Thai, only six foreigners succeeded in acquiring the medical practice license (Figure ​ (Figure3 3 ).

On the other hand, opening the labour market to the increasing demand in rich countries has created external brain drain and shortages of qualified health professionals in developing countries. In 1960 to 1975, approximately 1,500 Thai medical graduates migrated to the USA in response to the opening of the labour market. Since very few of them returned, the country thus permanently lost those physicians. This accounted for 20% of the total 7,500 Thai medical graduates in 1975; in 1965, half of the new medical graduates also emigrated [23].

The reason behind this massive external migration was the increased demand for doctors in the USA due to the Vietnam War and the initiation of publicly subsidized Medicaid and Medicare. In addition, higher income and opportunities for further education and training enhanced the migration. The income of new medical graduates in Thailand in 1970 was around 2,000‘2,500 Baht per month, as compared to 30,000‘40,000 Baht per month in the USA, a 15- to 16-fold difference.

This external brain drain has no relation to international trade agreements. Without international trade agreements or commitment to GATS, developed countries can open or close their health professional labour market according to their internal demand.

The external brain drain of medical doctors from African countries is another good example. In Ghana, 65% of new medical graduates emigrated within 10 years [24]. While South African doctors migrated to western countries, in 1996 the government imported 300 Cuban doctors to work in the rural health centres [25]. In England, the first NHS plan targets the employment of 20,000 more nurses and midwives in 2004 than in 2000, while the second plan targets 35,000 additional nurses by 2005 compared to 2001 [26]. Nurses from English-speaking African countries, such as South Africa and Zimbabwe, as well as some Asian countries, such as India and the Philippines, poured into the UK. Very few Thai nurses joined in this migration. Opportunities for continuing education and private practice within the country and inadequate proficiency in foreign languages prevent Thai health professionals from working abroad.

Although health personnel may send remittances back to their home country, which are a substantial source of foreign exchange in some countries, such as the Philippines and India, the public sector itself is not directly compensated. If this type of movement increases without an appropriate regulatory framework, the equity, quality and efficiency of the domestic health system will suffer. Due to massive migration of nurses from African countries, an ethical recruitment code for midwives and nurses was developed by the International Confederation of Midwives and International Council of Nurses [27-29].

Countries in the European Community started free movement of all professionals including those in health in 1998. The effects of this agreement on the flow of health professionals need to be followed closely, and can be a good lesson for other regional trade blocs.

Mechanisms of Thailand to deal with the international services trade and GATS.

Thailand has set up a national structure and mechanisms in preparation for negotiations with WTO. All stakeholders, including related ministries, civil societies, researchers and the business sector, are involved. In the Ministry of Public Health itself, a policy-level committee was set up in 2000. Three subcommittees were also set up: one on TRIPS, one on GATS and the other on SPS and TBT.

In mid-2000, the committee agreed that commitment on health services should be unbound in all modes of trade except consumption abroad. There were at least two reasons to support this decision. First, before further commitment to GATS, there is a need to strengthen the supporting mechanisms to establish and implement adequate policies and measures. This is to ensure that international health service trade is not at the expense of national priorities and the interests of the poor. Furthermore, there is a need to strike a public-private balance in the wake of increased commercialization of health services.

In 2002, a meeting among all stakeholders agreed that the Thai trade negotiators, the Ministry of Commerce, should try their best to convince developing countries to allow for portability of their public health insurance. If successful, this would bring in more foreign patients and might have serious implications for the Thai health care system. With the new government policy to support more inflow of foreign patients, a Centre to Promote Trade in Health Services was set up in the MoPH.

Expert interviews and brainstorming sessions.

Inadequate knowledge and skill among local experts.

It was found that not many health experts understood and knew about international trade and WTO in detail. Those who understand WTO agreements have little knowledge of the health care system, particularly of HRH. More than 40 experts, who were identified as potential resource persons, were approached, but only 20 agreed to be interviewed. Most of those who declined to be interviewed explained that they did not have enough understanding and knowledge of either WTO or HRH. After the interview and the brainstorming session, many experts admitted that this research project was a very good learning process for them.

Outcome of interview and brainstorming session.

In summary, interviewees and participants reflected their views that the implications of international service trade on HRH components include the following:

HRH planning.

• International service trade will create more difficulties for HRH planning because of the high level of complexity and dynamics of demand. However, as the size of the international service trade is still quite small, the HRH plan still depends more on the size of the internal health market.

• Foreign health professionals may not enter to any great extent, due to the Thai-language licensing examination and cultural barriers.

• Strengthening of the HRH planning and management capacity is very important for successful response to the complexity and the dynamics from international service trade.

Education and training.

• Language and culture will be the barriers for foreign investment in education and training of HRH.

• Investment in quality educational institutions, which is very capital-intensive, may be a losing proposition in low-income countries.

• If investment in foreign-owned training institutions occurs, they may be more popular than domestic ones due to the greater opportunities for graduates to work domestically and internationally.

Management of HRH.

• Internal migration of the health workforce is a bigger problem than external migration. Language proficiency and different culture are barriers to both external migration and the influx of foreign professionals.

• With more international trade in health services, professional ethics may erode. More malpractice lawsuits can be envisaged if professional councils are not strong enough. The rate of malpractice litigation to the Thai Medical Council has increased sevenfold since 1980, particularly after the 1997 economic crisis (Figure ​ (Figure4 4 ).

• The regulatory capacity of professional councils and professional associations should be strengthened. Civil society should be involved in controlling, monitoring and accrediting health professionals.

Other suggestions.

• A strong and efficient governance mechanism for the national health care system is required to cope with the increasing complexity and dynamics.

Discussion and recommendations.

It is clear from the results of this study that international service trade can have significant negative implications on health care systems, particularly HRH. The main implications include internal and external migration of HRH; inequitable tiered health care systems and erosion of professional ethics, with a wider gap between patients and health professionals. Some countries, such as Canada, for example, campaigned for application of Article 1.3 in GATS to exclude health services from GATS negotiation. Article 1.3 (b) states that "services" under GATS includes any service in any sector except services supplied in the exercise of the government. These countries faced enormous pressure from their trade partners, however [30-32]. Some positive implications include influx of foreign currencies and capital, better opportunity for professional training, improving quality of care and access to high technology equipment. For a developing country like Thailand to benefit optimally and be protected from the negative implications of international service trade, the following recommendations should be seriously considered:

Capacity building and research study.

• There is a need for a research package on health system and manpower development, and international trade and health systems. Economists, public health experts, legal experts and social scientists should be encouraged to work together in conducting this research. Important research questions that should be urgently studied are:

○ The current situation of trade in health services and its future projection, as well as analysis of the areas of comparative advantage;

○ Implications of international trade in health services on the health care sector, including on HRH;

○ Policy recommendations to enhance positive implications and alleviate negative implications;

○ Foreign investment in health services;

○ Capacity of Thailand in investment in health services.

• National capacity of HRH management and research must be rapidly strengthened.

• Academic institutions should develop training courses covering international trade issues, especially trade agreements under the WTO and their impact on health systems.

• Countries, WHO and international donors should support fellowships for manpower development in this area.

Strengthening national mechanisms for trade negotiation.

• The national intersectoral mechanisms for the development of national positions for trade negotiation are a crucial component. The mechanisms should be continuously strengthened and used.

• The Ministry of Public Health should have a permanent body responsible for international trade policy and health systems, with high-calibre technical officers trained in these areas.

Prevention of future negative impacts.

A clear national health system reform policy is essential to protect the system from negative implications. Health system reform should be implemented vigorously, especially in the areas of development of capacity to supervise and regulate private facilities, to manage an equitable and efficient health insurance system, in health care system planning and management, and in HRH development. A commission on HRH development should be established with strong secretariat support, preferably under the National Health Systems Reform Committee. The commission would provide continuous wisdom for strategic management of HRH.

In principle, further commitments should be considered only when there are requests from WTO members. Positive and negative impacts should be seriously considered in detail before expanding the commitment to GATS, especially if the commitments are beyond the current national legislative framework. All stakeholders or affected agencies should also be consulted.

Encouraging the health service system to benefit from free trade in services.

• Both the public and private sectors should collaboratively prepare a clear proposal focused on expansion of international services trade in member countries based on health wisdom such as traditional massage and traditional medicine. This proposal can be used to negotiate with other member countries.

• Encouraging public health facilities, particularly those in rural areas, to take part in providing health services for foreigners in order to allow more financial incentives and reduce repeated internal brain drain.

Conclusão.

It is clear that international trade is growing rapidly. Trade in services is growing faster than trade in goods. International trade in health services is also growing fast, despite that few countries commit seriously to health services trade under GATS. The growing international trade in health services has created several negative implications for health care systems. It promotes commercialization of health care and enhances the existing tiered health care systems. It stimulates external and internal migration of health workforces, both of which result in increasing inequity of health care access. It also enhances the erosion of ethics among health professionals, resulting in an increase in malpractice litigation. In this increasingly complex and dynamic situation, developing countries require strong national mechanisms with adequate capacity to effectively govern their health care systems. This is to ensure that the poor will not be deprived of access to essential health services.

Competing interests.

Agradecimentos.

This paper is adapted from research sponsored by the World Health Organization Thailand Country Office.